Munchausen by Proxy Sendromu nedir?

Çocuk istismarı tüm toplumlarda yaygın görülen bir olaydır. Amerika'da yapılan istatistiklere göre her yıl 3 milyondan fazla çocuk istismar edilmektedir. Yani her 1000 çocuğun 25'i çeşitli istismar tiplerine maruz kalmaktadır. 
 Dünya Sağlık Örgütü'nün 1985'te yaptığı tanıma göre çocuk istismarı; çocuğun sağlığını, fizik ve psikososyal gelişimini olumsuz yönde etkileyen; bir yetişkin, toplumu ya da ülkesi tarafından bilerek ya da bilmeyerek yapılan davranışlardır. 
 Çocuk istismarını fiziksel, cinsel ve duygusal istismar olarak 3 grupta incelemek olanaklıdır. Fiziksel istismar en geniş anlamda "çocuğun kaza dışı yaralanması"dır. Cinsel istismar ise çocuğun kendisinden en az altı yaş büyük bir kişi tarafından cinsel haz amacıyla zorla ya da ikna edilerek cinsel etkileşime maruz kalmasıdır. Duygusal istismar çocuğun iç görüsünü ya da psikolojik bütünlüğünü bozan her tür kronik eylem ya da eylemsizliktir.
 Çocuk istismarı ile ilgili ilk önemli çalışma 1946'da John Caffey tarafından yayımlanmıştır. 1962'de Dr. Henry Kempe tarafından 447 dövülmüş çocuk incelenmiş, bundan sonra ABD başta olmak üzere tüm dünya ülkelerinde konuyla ilgili yoğun araştırmalar yapılmıştır.
 Munchausen sendromu ilk kez 1951'de hastane hastane dolaşıp hastalık öyküleri uyduran ve kendilerine gereksiz yere cerrahi girişimler uygulanmasına razı bir grup hastayı belirtmek için kullanılmıştır. Sendroma ismi verilen Baron Karl von Munchausen 18. yy.’da  yaşamış, savaştan döndükten sonra kendi uydurduğu eklentilerle daha da ilginç hale getirdiği maceralarını anlatan eski bir süvari subayıdır. 
 Asher ve arkadaşlarının "Munchausen Sendromu" olarak tanımladığı durumda hasta, doktorun muayenehanesine ya da acil servise sıklıkla klinik manifestasyonlarla (belirtilerle)  desteklenen uydurma bir öykü ile gelmektedir. Hasta sonuç alamadan hastaneden ayrılmakta ve aynı tabloyu yineleyerek tekrar tekrar hastaneye başvurmaktadır. Bu hastalar en zeki gözlemcileri bile aldatabilecek ruh hastalarıdır. Nazofarinksini keskin bir aletle yaralayıp kanı yutabilir ve hematemez gibi kusabilir. Anal ya da vajinal mukozalarını ustaca delebilir, gereksiz yere kalp ilacı alarak kalp atımında düzensizliğe neden olabilir ya da büyük miktarda havuç yiyerek karotenemi gibi görünebilir. 
 Munchausen by proxy sendromu (MBPS) ise özel bir çocuk istismarı formudur. Munchausen's by proxy sendromu, ilk kez 1977'de Meadow tarafından tanımlanmıştır. Aile ya da koruyucu, çocukta bir hastalık varmış gibi yapmakta ya da hastalık yaratmakta ve "hasta" çocuğu doktora götürmektedir. Sonuçta, tıbbi öykü, laboratuvar testleri ya da hastalığın gerçek nedeni değişmekte ya da tıbbi tedavi nedeniyle yaralar oluşmaktadır. Bazı olgularda ise anne doğrudan zararlı eyleme neden olabilmektedir (zehirleme, ilaç verme gibi). Yapılan bir araştırmada en çok kullanılan ilaçların antikonvülsanlar ve opiadlar (morfin türevleri) olduğu saptanmıştır. Yayımlanan olgularda bazı ailelerin eşek arısı ya da balarısı gibi böceklerle çocuklarını sokturdukları bildirilmiştir. 
 Bu sendrom, "tıbba meydan okuma" olarak da değerlendirilebilir.
 Bildirilen kurbanların yaşları birkaç hafta ile 11 yaş arasında değişmektedir. Bir çalışmada ortalama tanı yaşının 3,25 olduğu, olası ölüm oranının %9-10 arasında değiştiği bildirilmiştir. 
 İmmün yetmezlik tanısı olan ve olmayan çocuklardaki polimikrobiyal (birden fazla mikrop tarafından oluşturulan) enfeksiyonlar bozukluğun sık ve güçlük çıkaran biçimidir. Bu çocuklar uzun süre hastanede kalmakta; yineleyen, ızdırap veren ve masraflı tanıya yönelik girişimlere maruz kalmaktadırlar. Bir çocuğun 200'den fazla kez hastaneye yattığı bildirilmiştir. Evdeki istismardan kaçmak için kendi kataterlerini enfekte eden çocuklar  saptanmıştır.
 Fail olguların çok büyük kısmında annedir. Anne sıklıkla zeki ya da sağlıkla ilgili bilgisi bulunan, sevimli, işbirlikçi, iyi tıbbi bakımdan dolayı minnettar ve hastane çevresini süsleyen biri olarak tanımlanır. Altta yatan fizyopatolojik yapıyı anlamak güçtür. Narsistik frajilite (kendini beğenen, kırılgan) ve borderline (sınırda) kişilik çok sıktır, ama bu kişilerde pasif-bağımlı histerik kişilik ya da sadomazoist davranışlar ve depresyon da bulunabilir.
 Doktorlar ölümcül olabilen bu senaryoya gereksiz invaziv (girişimsel) muayeneleri ve incelemeleri yaparak ya da tehlikeli ilaçları reçete ederek, istemeden katılmaktadır. Bu olgularda iyi bir öykü, dikkatli bir fizik inceleme, iyi seçilmiş laboratuvar ve radyolojik görüntüleme yöntemleri kullanılmalıdır. 
 Böylece istismar edilen çocuklarda çocukluk ve erişkinlik dönemlerinde güvensizlik, tıbbi tedaviden kaçınma ve posttravmatik stres belirtileri gibi duygusal ve fiziksel sorunlar geliştiği bildirilmiştir. Pek çoğunun kardeşi de fiziksel ve tıbbi olarak istismar edilmektedir.
 Mra ve arkadaşları tarafından bildirilen bir olguda, yineleyen bakteriyal menenjiti olan çocuk hastada orta kulağa serebrospinal sıvı (boyun-omurilik sıvısı) sızıntısı saptanarak gerekli cerrahi girişim planlanmış ancak anlaşılmaz biçimde biyokimyasal olarak serebrospinal sıvı olduğu belirlenen akıntı haftalarca sürmüştür. Anne, intravenöz (damar içi) kataterle sargıları karıştırırken bulunduktan sonra lumbar (beldeki) drenden sağladığı serebrospinal sıvı ile sargıları ıslattığını itiraf etmiştir.
 Bir başka ilginç olgu da Meadow tarafından bildirilmiştir. Yineleyen, geçici kötü kokulu idrar yapma yakınmasıyla gelen 6 yaşındaki kız çocuğu, sorunu aydınlatılana dek 12 kez hastaneye yatmış, 7 büyük radyolojik girişim yapılmış (İVP, sistogram, baryumlu incelemeler, vajinogram, üretrogram gibi), anestezi altında 6 kez muayene yapılmış, 5 kez sistoskopiye,  8 kez antibiyotikle tedaviye, kateterizasyona, çeşitli toksik ilaçlara ve 16 kez konsültasyona maruz kalmış, 150 kez mikrobiyolojik kültür yapılmış, sonuçta annenin çocuğun idrarına kendi menstruasyonu sırasındaki idrarını karıştırdığı saptanmıştır.
 Sutphen'in bildirdiği iki MBPS olgusu tedavi edilemeyen kusma ve ishal yakınmalarıyla başvurmuş, hastalardan birinde iskelet ve kardiyak myopatinin klinik ve laboratuvar kanıtları saptanmıştır. Proksimal (gövdeye yakın) kaslarda güçsüzlükle seyreden myopatinin "emetin" adlı maddenin doğrudan toksik etkisine bağlı olduğu anlaşılmış, her iki hastanın da uzun süre ipeka şurubu aldığı belirlenmiştir. Ancak bu çocuklar da pahalı ve invaziv (girişimli) tanısal girişimlere maruz kalmışlardır. Literatürde ipeka kullanılan hatta emetinin neden olduğu kardiomyopati sonucu ölüm gerçekleşen pek çok istismar olgusu bulunmaktadır.
 MBPS'da bir başka biçim de etkilenen çocuğun işbirliği ile birlikte ailenin belirtileri abartmasıdır. Otoritelere göre, göründüğü kadar hasta olmayan çocuklarla istismar kurbanı çocuklar arasında potansiyel morbidite (sekel kalma oranı) ve mortalite (ölüm oranı) açısından anlamlı farklılık bulunmaktadır.
 Çocuk istismarına ilişkin yasal düzenlemeler
 Türk Medeni Kanunu Madde 267: Ana baba, çocuklarını tedip (terbiye, yetiştirme) hakkına maliktir (sahiptir).
 Tedip hakkına sahip olan kişilerin çocuğu fiziksel olarak istismar etmesi: Tedip hakkına sahip kişilerden kimlerin anlaşılacağı Türk Ceza Kanunu (T.C.K)'nun 477. maddesinde genel olarak ifade edilmiştir. Bu maddeye göre çocuk üzerinde tedip hakkına sahip kişiler; anne-baba, vasi, koruyucu anne-baba, öğretmen ve esnaflardır.
 Bu kişiler yasa ile tanınan terbiye ve disiplin yetkilerini kullanırken serbest değildirler. Türk Ceza Kanununa göre terbiye ve disiplin araçlarının kötüye kullanılarak çocuğun sağlığının bozulması ya da yakın bir tehlikeye uğramasına neden olunması bir suç teşkil etmektedir. 
 Terbiye ve inzibat vasıtalarının suistimali ve aile efradına karşı fena muamele: T.C.K 477: Her kim idaresi altında bulunan ya da büyütmek, okutmak, bakmak, muhafaza etmek ya da bir meslek ve sanatı öğretmek için kendisine tevdi olunan (verilen) şahsın üzerinde haiz olduğu (taşıdığı) terbiye (eğitim) hakkını ya da itaat ettirmek (söz dinletmek) salahiyetini (yetkisini) suistimal ile (kötüye kullanmayla) o şahsın sıhhatının muhtel (sağlığının bozulması) ya da bir tehlikeye maruz olmasına (tehlikeyle karşılaşmasına) sebep olursa onsekiz aya kadar hapsolunur.
 İstismar ve velayetin alınması: 
 *Türk Medeni Kanunu Madde 272: Ana ve baba, vazifelerini ifa etmedikleri taktirde hakim, çocuğun himayesi için muktazi (gerekli) tedbirleri ittihaz (almak) ile mükelleftir.
 Türk Medeni Kanunu 274/1: Velayeti ifadan (yerine getirmeden) aciz ya da mahcur (kısıtlı) olan yahut nüfuzunu ağır surette suistimal eden ya da faiş (fazlaca) ihmalde bulunan ana ve babadan, hakim velayet hakkını nez edebilir (kaldırabilir).
 *Velayetin nez'ini (kaldırılmasını) yalnız ana baba değil ilgili diğer kimselerde dava edebilir. Çocuğun menfaatlerinin korunması bakımından gerekli tedbirleri almakla esasen görevli olan mahkeme bu yoldaki davayı usulen incelemek ve sonucuna göre karar vermekle yükümlüdür. (Yargıtay 2. Hukuk Dairesi  25.12.1970, MK 272)
 Uluslararası hukuk yönünden düzenlemeler:  Birleşmiş Milletler'in "Çocuk Haklarına Dair Sözleşmesi" Devletimiz tarafından 14.Eylül 1990 tarihinde imzalanmış ve 9 Aralık 1994 tarihinde 4058 sayılı yasayla onaylanması uygun  bulunmuştur.
 Uluslararası Sözleşmelerin İç Hukuktaki Yeri:
Anayasa 90. maddesine göre: "Usulüne göre yürürlüğe konulmuş milletlerarası andlaşmalar kanun hükmündedir."
 Bu maddeye  göre, imzalanan bu sözleşmeler iç hukuk düzenine dahil olmuşlardır. Hatta uluslararası bir sözleşme ile bir yasanın çatışması durumunda sözleşmeye üstünlük tanınacaktır. 
 Bu sözleşmeye göre 18 yaşını doldurana kadar herkes çocuk kabul edilmektedir.
 Çocuk İstismarıyla İlgili "BM Çocuk Haklarına Dair Sözleşme"nin maddeleri:
 Madde-9:1. Yetkili makamlar uygulanabilir yasa ve usullere göre ve temyiz yolu açık olarak, ayrılığı çocuğun yüksek yararına olduğu yolunda karar vermedikçe, Taraf Devletler çocuğun; ana-babasından onların rızası dışında ayrılmamasını güvence altına alırlar. Ancak, ana-babası tarafından, çocuğun kötü muameleye maruz bırakılması ya da ihmal edilmesi durumlarında, ya da ana-babanın birbirinden ayrı yaşaması nedeni ile çocuğun ikametgahının belirlenmesi amacıyla karara varılması gerektiğinde, bu tür bir ayrılık kararı verilebilir.
 Madde 19:1.Bu sözleşmeye taraf devletler, çocuğun ana-babasının ya da onlardan yalnızca birinin, yasal vasi ya da vasilerinin ya da bakımını üstlenen herhangi bir kişinin yanında iken bedensel ya da zihinsel saldırı, şiddet ya da suistimale, ihmal ya da ihmalkar muameleye, ırza geçme dahil her türlü istismar ve kötü muameleye karşı korunması için; yasal, idari, toplumsal, eğitsel bütün önlemleri alırlar.
 Sağlık Personelinin Sorumluluğu
 Fiziksel istismar olgusuyla karşılaşan hekim tanıdan emin olmasa bile diğer birimlerden görüş alarak iyice araştırmalıdır. İstismar olduğuna karar verilen olgularda olanaklıysa adli tıp uzmanından rapor alınmalıdır. Çocuğa yönelik tehlikeli olgularda çocuğun eve gönderilmemesi gerekir. Bu durumlarda Cumhuriyet Savcılığına yapılacak ihbarın yanı sıra Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu’ndan yardım istenmelidir. Bu sağlanana dek çocuğun hastanede tutulmasına çaba gösterilmelidir.
 1924 Cenevre Bildirisi
 Uluslararası düzeyde Dünya Çocuk Haklarının kurumlaştırılmasının tarihi 1924 "Cenevre Bildirgesi"ne kadar gitmektedir. O tarihlerde, "Çocukları Koruma Fonu Uluslararası Birliği" nce hazırlanan beş maddelik metin Milletler Cemiyeti’nce kabul edilmiştir. Sonraki yıllarda genişletilmiş ve 1959'da Birleşmiş Milletler Genel Kurulu’nun kabul ettiği Çocuk Hakları Bildirgesi’nin temelini oluşturmuştur. Altında Gazi Mustafa Kemal'in de imzası bulunan bu bildirge, Çocuk Esirgeme Kurumu’nun Genel Merkezinde bulunmaktadır. 
 Cenevre Bildirisi
 "Umum Milletlerin erkek ve kadınları insanlığın haiz olduğu en mutena şeyi çocuğa vermeğe mecbur bulunduğunu rizki, milli ve dini her türlü telkinler haricinde bir vazife olmak üzere kabul atiklerini Cenevre Beyannamesi ismi verilen bu Çocuk Hakları beyannamesi ile tasdik ederler.
1- Çocuk bedenen ve ruhen tabii bir suretle meşvurümu bulmağa müsait şartlar içinde bulundurulmalıdır.
2- Acıkan çocuk beslenmelidir. 
Hasta çocuk tedavi edilmelidir. 
Fikren geri kalan çocuk teşci edilmelir. 
Yoldan çıkmış çocuk doğru yola getirilmelidir. Yarı terkedilmiş çocuk himaye altına alınmalı ve yardım görmelidir.
3- Çocuklar felaket zamanında en evvel yardım görmelidir.
4- Çocuk hayatını kazanabilecek bir hale getirilmelidir ve her türlü istismara karşı siyanet edilmelidir.
5- Çocuk en mütena meziyetlerinin kardeşlerinin hizmetine vakıf edilmesi lazım geleceği hisleri ile büyütülmelidir."
Kaynaklar
 1- Hancı İ.H, Hekimin Yasal Sorumlulukları ve Hakları. Toprak Ofset ve Matbaacılık, Genişletilmiş 2.baskı, İzmir.
 2- Stocker J.T, Dehner L.P, Pediatric Pathology. J.B Lippincott Company, Philadelphia,1992
 3- Pasqualone GA, Fitzgerald SM, Munchausen by proxy syndrome:the forensic challenge of recognition, diagnosis and reporting. Crit Care Nurs Q 1999 May; 22(1):52-64; quiz 90-1
 4- Patterson MM, Child abuse: assessment and intervention.Orthop Nurs 1998 Jan-Feb;17(1):49-54; quiz 55-6
 5- Polat O, İnanıcı M.A, Aksoy M.E, Adli Tıp Ders Kitabı. Nobel Tıp Kitapevleri, İstanbul.
 6- Tedeschi C.C, Eckert W.G, Tedeshi L.G, Forensic Medicine. Wb. Saunders Company Philadelphia, London, Toronto, 1977
Dr. İ. Hamit Hancı*, Dr. Burcu Eşiyok** 
* Doç.; Ege Ü. Tıp Fak. Adli Tıp AD 
** Uzm.; Osmangazi Ü. Tıp Fak. Adli Tıp A.D